四川省醫改辦主任、省衛生計生委主任沈驥
2014年以來，四川省針對大型醫院“人滿為患”、基層醫療機構“門可羅雀”的現象,從政策、能力、技術、人才、機制五方面著力，全域推進分級診療制度，著力構建基層首診、雙向轉診、上下聯動的就醫新秩序。省市大型醫院連續多年超負荷運轉、基層醫療衛生機構診療量持續下降的趨勢得到扭轉，醫療費用連續多年快速增長勢頭得到有效遏制、增幅降到合理范圍內，醫保基金使用更加合理、運行更加安全，更多用于支持健康精準扶貧。
強化基層能力提升。按照“填平補齊”原則，重點加強縣域內發病率排名前十位、近3年縣外轉診率排名前五位疾病病種對應科室的臨床專科建設，全省48所縣級醫院納入全國首批綜合服務能力提升項目。加強基層醫療衛生機構標準化建設，全省鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構達標率分別達到98.89%、98.76%、93.76%。開展鄉村衛生人員一體化管理改革，盤活鄉村衛生計生人力資源，全省村醫鄉聘率達31.28%。大力推進家庭（基層）醫生簽約服務，使城鄉居民就近獲得中西醫診治、合理用藥、就醫指導和轉診預約等便捷服務，全省家庭（基層）醫生簽約率已達53%。
強化大醫院“減量增效”。制定基本醫療病種和疑難復雜病種目錄，規范和落實不同級別、類別醫院的功能定位，推動大型醫院“減量、提質、下沉”，為推進基層首診留出發展空間。在加強急診醫療資源配置基礎上，逐步關停大型醫院周末普通門診和便民門診，要求大型醫院醫師門診日均診療量下降5%，為基層醫療機構預留轉診號源不少于20%，省、市級大型綜合醫院門診診療總量零增長，市（州）大型綜合醫院住院診療量增幅不超過2%。加強對大型醫院門診總量、醫師日均診療量、預約診療量、住院疑難重癥病人和三、四級手術占比等指標的監測考核。
強化技術服務下沉。放寬醫療技術準入對醫院等級要求，把41項臨床應用成熟、安全風險可控的限制類醫療技術下放到基層。允許基層醫療衛生機構（村衛生室除外）配備35%－40%的非基本藥物，保障基層病人治療需求。強化民族地區對口支援、遠程會診和巡回醫療服務，近兩年累計遠程會診22萬人次，開展巡回醫療6604次，免費診療315.11萬人次，讓廣大農牧民群眾就近享受到優質醫療服務。充分利用信息技術，打造統一的互聯網+醫療健康省級服務云平臺，探索互聯網延伸醫囑和電子處方的應用，縮短了患者與醫療資源的時空距離，極大方便了群眾就醫看病。
強化醫療聯合體建設。以5所部省級綜合醫院、3所省級中醫醫院、8所省級專科醫院作為領軍醫院構建省級“醫療作戰層”，以1—2所市級三級醫院作為領頭醫院構建11個市級“醫療作戰區”，建立起覆蓋全省的“1+11醫療作戰區”服務體系。編制《四川省基本醫療病種目錄（試行）》和《四川省疑難重癥病種目錄（試行）》，印發21個專科173種常見病雙向轉診指南，明確“醫療作戰區”功能定位，逐漸改變“了散發聯合、散在轉診”等無序轉診局面。同時，積極探索以緊密型醫療聯合體為單位實施“超支自負、結余留用”的總額控制，實現“醫聯體”內利益重新分配。
強化醫保政策支撐。發揮醫保杠桿作用，實施差別化的報銷政策，省、市、縣、鄉四級醫療機構報銷比例相差50個百分點，報銷起付額度相差近1000元。實施嚴格的異地就醫備案管理制度，對未辦理登記備案手續的不予報銷。加大醫保政策向基層醫療機構傾斜力度，門診費用報銷范圍嚴格限定在縣級及以下醫療機構，參保患者向上轉診只需交納門檻費差額，向下轉診免交門檻費。將患者入院手術前21天內在手術醫院門診所做的與手術相關的檢查費用符合規定的項目，統一納入醫保基金支付范圍。
分級診療制度是建設中國特色基本醫療衛生制度的關鍵，事關整個醫改成敗，必須持之以恒推動。四川省分級診療制度建設實踐證明，構建合理分級診療制度，“核心”是基層首診，“抓手”是政策引導，“關鍵”是機制創新。落實基層首診，就必須大力提升基層醫療服務能力，全面建立家庭醫生簽約服務制度，完善簽約服務收費和激勵政策，讓群眾患病后在基層就近就醫。強化政策引導，就應充分發揮醫保支付、價格等杠桿作用，加強科學合理就醫知識宣傳，讓群眾切實感受到分級診療的便利性、優越性。推進機制創新，就是要通過醫療聯合體的形式，將醫療聯合體構建成為利益共同體、責任共同體、發展共同體，強化城市大醫院、縣級醫院、基層醫療衛生機構分工協作機制，暢通不同級別、不同類別醫療機構之間有序轉診，形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫格局。下一步，四川省將按此思路，增添工作措施，狠抓政策落實，力爭在全國率先建立起符合省情的分級診療制度，為“健康中國”作出更大貢獻。
