廣西壯族自治區(qū)醫(yī)改辦主任、發(fā)展改革委副主任 韓慶東
廣西地處祖國南疆，是全國人口最多的少數(shù)民族自治區(qū)，2015年末戶籍人口5518萬，占了全國5個少數(shù)民族自治區(qū)總?cè)丝跀?shù)近一半。醫(yī)改新政之前，廣西醫(yī)療衛(wèi)生資源總量與全國平均水平差距較大且發(fā)展不均衡，全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的達標率只有15.45%和8%，有79%的村衛(wèi)生室設(shè)在村醫(yī)家中，衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷偏低，結(jié)構(gòu)不合理，嚴重制約了分級診療制度的建設(shè)。醫(yī)改新政之后，自治區(qū)黨委、政府堅決貫徹落實中央的部署，把提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力作為推動建立科學(xué)合理的分級診療制度的重要突破口，克服諸多困難，突出六個“著力”，分級診療制度建設(shè)取得明顯成效。
一、著力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)
2010-2015年，中央和自治區(qū)財政支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)項目建設(shè)3753個。此外，在2010年至2011年，自治區(qū)本級財政按照每個行政村8萬元的標準補助，共投入11.4億元專項建設(shè)資金，用兩年時間，完成了全區(qū)14372個行政村衛(wèi)生室標準化建設(shè)，目前村衛(wèi)生室的建成率和使用率均達到100%。2016年印發(fā)了《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)行動計劃（2016—2020年）》，計劃用5年時間，建設(shè)項目2633個，總投資約164.71億元，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。
二、著力深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革
按服務(wù)人口總數(shù)1.2‰的標準重新核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制，核增編制25542名，比改革前增加73%。推行“定編定崗不定人”的基層用人新機制，變身份管理為崗位管理。實行“托低不限高”的績效工資政策，在分配中堅持多勞多得，重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜，基層醫(yī)務(wù)人員收入水平明顯提高，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性。
三、著力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)
加大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)力度，“十二五”以來共招收農(nóng)村訂單定向本科、專科醫(yī)學(xué)生3200人，目前這些大學(xué)生已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新生力量和業(yè)務(wù)骨干。深入開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)項目，全區(qū)共有10162名經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生，初步實現(xiàn)了平均每1萬名城市居民擁有1-2名全科醫(yī)生和每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有全科醫(yī)師（助理）的階段性目標。
四、著力構(gòu)建有序的醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制
積極推進區(qū)域和跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。柳州市探索建立的“三權(quán)轉(zhuǎn)換、五個不變”的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式取得明顯成效。在全區(qū)14個市全面啟動縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理試點。目前，全區(qū)有37個縣、130家縣級公立醫(yī)院與245家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以托管、幫扶等形式開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理試點，形成了“上林模式”和“融水經(jīng)驗”。
五、著力發(fā)揮醫(yī)療保障制度的引導(dǎo)和制約作用
建立健全醫(yī)保差異化支付政策，在遵循基本醫(yī)保分級支付政策基礎(chǔ)上，重點向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，強化報銷政策杠桿作用，合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線和支付比例差距，完善醫(yī)保差異化支付政策。對不按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，基本醫(yī)療保險原則上不予報銷或明顯降低報銷比例。積極開展醫(yī)保支付方式改革，門診統(tǒng)籌總額付費、按人頭付費，住院統(tǒng)籌按病種付費、按床日付費等制度全面推行。進一步強化對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的激勵約束機制，推行分級管理制度，完善服務(wù)協(xié)議，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長。
六、著力建立和完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度
印發(fā)了《全面推開鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案》，全面推開全科醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。正在編制《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的實施意見》，進一步完善制度頂層設(shè)計。目前，全區(qū)城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約率約12%，其中，南寧市上林縣簽約人數(shù)達25.43萬人，簽約率達72.97%，貧困人口簽約率達100%；柳州市普通人群簽約覆蓋率達19%，重點人群簽約覆蓋率達30%。
2017年國家印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確把建立科學(xué)合理的分級診療制度作為一項重點改革任務(wù)，為分級診療制度建設(shè)指明了方向。“十三五”期間，廣西將從以下幾個方面加大力度完善和推動分級診療制度建設(shè)。
一是以加強基層服務(wù)能力建設(shè)作為基礎(chǔ)。進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，不斷提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力。為基層醫(yī)療機構(gòu)配備與其功能定位相適應(yīng)的檢驗檢查設(shè)備，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)輔助診斷的需求，減少不必要的轉(zhuǎn)診。加強縣級公立醫(yī)院綜合能力建設(shè)和學(xué)科建設(shè)，重點加強縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)科室以及緊缺專業(yè)臨床專科建設(shè)，進一步降低縣域外就診率。
二是以完善家庭醫(yī)生簽約制度作為發(fā)力點。完善家庭醫(yī)生簽約機制，明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目和標準，建立預(yù)算管理和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核機制，根據(jù)健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復(fù)期人群的不同需求，提供有針對性、防治結(jié)合的全程健康管理服務(wù)。多渠道提高居民對家庭簽約醫(yī)生團隊服務(wù)的知曉度和參與度，提高家庭醫(yī)生簽約率。加強對全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力培訓(xùn)，提升簽約服務(wù)質(zhì)量和水平。
三是以合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源作為前提。制定科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置標準，明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，杜絕大醫(yī)院盲目擴張。強化上級醫(yī)院對基層的資源與技術(shù)的支撐，在二、三級醫(yī)院設(shè)立專門部門與基層對接，預(yù)留專科號源向家庭醫(yī)生開放，并優(yōu)先開放檢查、床位資源。做實臨床主治醫(yī)師定期到基層工作制度，加大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)力度，引導(dǎo)醫(yī)生在基層兼職，盤活現(xiàn)有的醫(yī)療資源存量。
四是以完善醫(yī)保的差異化政策作為激勵。一方面，調(diào)整醫(yī)保報銷比例，拉大不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差異，提高首診在基層和經(jīng)基層轉(zhuǎn)診的患者的報銷比例。對于轉(zhuǎn)診患者，開辟綠色通道，采用累計起付線政策，切實降低患者就診費用；同時，針對不按規(guī)定轉(zhuǎn)診的病例，明顯降低其報銷的比例或不予報銷。另一方面，深化醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮按單病種付費、人頭付費等付費方式在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度中的作用，激勵家庭醫(yī)生及其團隊通過控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
五是以醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)作為支撐。依托區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立健全分級診療信息化平臺，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，為分級診療制度建設(shè)提供有力支撐。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院門診留號、病床留位、雙向轉(zhuǎn)診、進修學(xué)習(xí)和對口聯(lián)系等技術(shù)支撐平臺，切實加強遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，把優(yōu)質(zhì)資源直接與基層簽約服務(wù)掛鉤，為基層醫(yī)生簽約服務(wù)提供優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源保證，提升居民對簽約服務(wù)的認同度。
