??? （中國網(wǎng)訊 記者：李哲）云南省地處祖國西南邊陲，與越南、老撾、緬甸三國接壤，也是中國少數(shù)民族最多的省份。相較于北京、上海、廣州等經(jīng)濟發(fā)達的城市，經(jīng)濟欠發(fā)達，民眾收入也不是很高，尤其是還有幾百萬貧困人口在為脫貧不懈努力。醫(yī)療負擔對很多老百姓來說，還是很大的一項負擔。特別是由于醫(yī)療資源分布的不均衡，一些農(nóng)村和邊遠地區(qū)群眾因病致貧乃至放棄醫(yī)治的悲劇時有發(fā)生。但近年來云南堅持用新思路新方法解決醫(yī)改難題，通過支付方式改革等方法讓醫(yī)療費用增長得到合理控制，保護居民健康，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生的公平性、可及性，使群眾獲得感與日俱增。??
云南省衛(wèi)生計生委在6月22日玉溪的媒體溝通會上向媒體透露，改革的目標已經(jīng)確定，將努力在全民醫(yī)保體系加快健全、分級診療、遠程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約、全民醫(yī)保、藥品改革等方面持續(xù)發(fā)力。這些改革的內(nèi)容精彩紛呈，云南以“強基層”為重點的衛(wèi)生領域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革取得積極進展。值得一提的是祿豐縣按疾病診斷組支付方式改革的創(chuàng)新經(jīng)驗，已經(jīng)作為全國十五個深化醫(yī)改典型經(jīng)驗之一進行推廣。
近日，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。要求做到從2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。
??? 云南醫(yī)改下決心要從醫(yī)保支付方式改革作為“第一目標”，不斷深化， 充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用， 更好地保障百姓權益。讓群眾看得上病也看得起病。
轉(zhuǎn)變陳舊思想觀念 挑戰(zhàn)DRGs 支付方式改革
玉溪市政府副市長楊洋向記者介紹到，目前玉溪正在積極推行DRGs支付方式改革。把DRGs支付方式改革作為公立醫(yī)院改革的突破口和切入點，自主研發(fā)了DRGs付費結(jié)算系統(tǒng)。科學進行DRGs分組，細化時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，確定了玉溪版疾病診斷相關組（DRGs）。精確測算付費標準，建立合理的費用結(jié)構(gòu)比例模型，根據(jù)疾病診治的難易程度確定各疾病診斷相關組的權重和付費標準。推廣臨床路徑，將診療行為標準化、路徑化、規(guī)范化，降低醫(yī)療成本和住院費用，提高醫(yī)療資源利用率。從2016年起，對市人民醫(yī)院、所有的縣區(qū)人民醫(yī)院采用DRGs統(tǒng)一付費，入組病種按標準付費、超支不補、結(jié)余歸己。
據(jù)了解，目前我國醫(yī)療服務大多是以項目付費為主，那么什么是DRGs？DRGs就是根據(jù)疾病診斷相關分組，就是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素將患者分為若干的診斷組。基于DRGs的支付方式就是根據(jù)分組情況確定支付的標準。這個方法一是與我們的醫(yī)療行為相關聯(lián)，二是與醫(yī)院運行管理進行關聯(lián)。DRGs支付方式實施之后，除了對醫(yī)療內(nèi)容的規(guī)范、精細化會起到很好的引導作用，對醫(yī)院的運營也起到指揮棒的作用。支付方式在醫(yī)療保險制度中有重要的杠桿作用，也是國際上抑制醫(yī)療費用的不合理增長的重要手段。
楊洋進一步表示，雖然這種支付改革方式運行時間不長，但已取得初步成效：一是醫(yī)保基金控費效果初步顯現(xiàn)。實行DRGs付費的9家縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療費用增幅為5.2%，比上年下降6個百分點，市人民醫(yī)院醫(yī)療費用增幅為4.3%，比上年下降8個百分點。與此同時沒有參與DRGs付費改革的同級別中醫(yī)院醫(yī)療費用卻增長了11.14%，比上年下降3個百分點。9家縣區(qū)人民醫(yī)院次均費用由2015年的4131元降至2016年的 3630元，低于全省同級醫(yī)療機構(gòu)4221元的平均水平（引自省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處《2016年云南省DRGs績效分析報告》），其中新平縣人民醫(yī)院人均下降了668元，下降幅度達到了13.4%，屬下降幅度最大。
“DRGs祿豐模式”用新思路探索出適合農(nóng)村的新路子
“DRGs祿豐模式”入選全國十大醫(yī)改經(jīng)驗，被譽為“中國農(nóng)村版DRGs ”，2017年4月24日，國務院辦公廳下發(fā)了《關于對2016年落實有關重大政策措施真抓實干成效明顯地方予以表揚激勵的通報》，祿豐縣被國務院表揚為全國40個公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯的縣（市、區(qū)）之一，也是全省唯一受表揚的縣市。
這項殊榮得益于“DRGs祿豐模式”在農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合支付方式改革之路的成功，不僅成為國務院深化醫(yī)改的典型案例之一，而且創(chuàng)造出符合云南實際的支付方式改革模式，為全國醫(yī)改貢獻了“云南智慧”。
楚雄州副州長楊虹用一組數(shù)據(jù)向大家展示了醫(yī)改經(jīng)驗的成果。截止到2016底，DRGs付費制覆蓋了全州縣級所有18家公立醫(yī)院。新農(nóng)合年基金使用率控制在85—90%之間， 2016年楚雄州縣級住院次均費用3324元，低于全省平均水平，與實施DRGs前的2014年比較，年均僅增長5.6%。DRGs支付方式實施后，建立健全了“結(jié)余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制。醫(yī)院效益明顯提高，醫(yī)務人員待遇也相應逐年提高。全州2016年醫(yī)務人員人均年收入較上年增長28.57%，其中縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員人均年收入較上年增長34%。2016年楚雄州二級醫(yī)院平均住院天數(shù)8.19天，較2014年的8.8天減少了0.61天。縣級住院實際補償比由2013年的65.06%提高到2016年69.67%。參合群眾受益率從2013年297.14%提高到2016年344.58%。全州二級醫(yī)院藥占比從2014年40.15%下降至2016年32.16%。這些變化從而帶動了服務效率和服務質(zhì)量的提高，醫(yī)患糾紛大幅減少，全州醫(yī)患糾紛較上年下降11.31%。
楚雄經(jīng)過4年多的實踐，從運行情況看DRGs付費制改革的成效到底如何呢？記者走訪了楚雄彝族自治州祿豐縣人民醫(yī)院進行實地了解。
53歲的馮桂華是一名心臟病重癥患者，經(jīng)過住院治療目前可以行走自如。“他的整個心臟起搏器費用十八萬元，最終治療總費用不到二十一萬元，報銷了80%。在改革之前要支付50%，現(xiàn)在自己僅需支付四萬元。刨除起付線，實際報銷比例（79.54%）和規(guī)定報銷比例（80%）基本一致。”心內(nèi)科副主任醫(yī)生羅銘艷向記者介紹到。
??? 國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非副研究員分析了推行DRGs的優(yōu)勢，他認為按床日、按病種（DRGs）、按人頭、總額預算都是“預付制”，醫(yī)療機構(gòu)會根據(jù)床日、病種的支付標準去主動去關注成本問題。在預付制下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務效率才能得到“結(jié)余”，獲取收益。因為藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆３指咝н\行必須合理消耗資源，所以這種改革能有效推動醫(yī)院運行機制的轉(zhuǎn)變。他還強調(diào)，支付制度改革絕不只是醫(yī)保付費方式的改革，還是推動公立醫(yī)院綜合改革、實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的引擎。?
祿豐縣醫(yī)保中心李潤萍副主任也坦言改革的過程當中遇到一些困難。她總結(jié)一是信息化的建設還不是很理想，這也就意味著離DRGs的實際需要還有一定的差距。其次在實施DRGs之前，對病案這塊的重視程度應該說相對弱化一些。而要想做好DRGs，它的分組、編碼等等對病案質(zhì)量信息要求比較高，只好通過一方面加強培訓，一方面加強相關科室人員的配置，尤其病案管理人員的配置，并投入相應的資金來逐步解決。
未來將逐步開展中醫(yī)醫(yī)院DRGs
“在縣衛(wèi)生院就能享受中醫(yī)藥服務，真方便！而且非常有效，每周我都會來這里接受治療。”楚雄彝族自治州官場社區(qū)衛(wèi)生服務站里，一位62歲的腿部風濕患者陳大爺接受了中彝醫(yī)科醫(yī)生管康的針灸加艾灸治療后，對效果贊不絕口。在他身邊，還排滿了前來接受中醫(yī)診療的群眾。
“為了讓寶貴的中彝醫(yī)藥資源更好地下沉，今年1月，楚雄州中醫(yī)院與牟定縣中醫(yī)院共建“醫(yī)共體”正式啟動，包括院長在內(nèi)的管理團隊直接從州中醫(yī)院下派。自啟動運行以來成效明顯，醫(yī)院診療量明顯增加，門診人次與2016年同比增加28%，住院人次增加17%，手術臺次增加51%，業(yè)務收入同比增加26%，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率降低2.4個百分點。在“醫(yī)共體”建設中實現(xiàn)了人員、設備、資源的共享。”楚雄州副州長楊虹介紹，州級公立醫(yī)院與縣級醫(yī)院形成了“互通有無”“親密合作”“定點幫扶”的發(fā)展格局，真正助推了分級診療落地，使基層群眾最大限度地享受到更優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源。
“另外我們也想在支付上也做一點文章，能不能充分發(fā)揮中醫(yī)藥或者中西醫(yī)結(jié)合的作用，在下一步制定中醫(yī)中藥特色的臨床路徑和信息化，按照相關的標準和習性來制定支付標準，逐步實現(xiàn)中醫(yī)中藥的分組或者中西醫(yī)的分組更加科學合理，要求中藥質(zhì)量安全，調(diào)動中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)的積極性。”云南省醫(yī)改辦常務副主任張寬壽表達了他的想法。
張寬壽還在媒體溝通會上透露，目前除玉溪、楚雄等已全面開展DRGs付費的地區(qū)外，省會城市昆明也將于年內(nèi)啟動DRGs付費改革試點。
?
