近年來，青島市以實(shí)現(xiàn)“老有頤養(yǎng)”為目標(biāo)，著眼于廣大老年人，特別是高齡失能、半失能老年人日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，全面深化改革，加強(qiáng)制度創(chuàng)新和政策創(chuàng)制，于2012年7月在全國率先建立并實(shí)施了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡稱護(hù)理保險(xiǎn)制度），引起社會(huì)各界和新聞媒體的高度關(guān)注，“青島在全國率先實(shí)施長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度”的新聞報(bào)道，被評(píng)為2012年“全國十大老齡新聞”。
一、護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本框架
隨著人口老齡化程度的不斷加深，失能、半失能老年人的醫(yī)療護(hù)理需求日益突出，為此，從2006年起，我市開始依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)開展老年醫(yī)療護(hù)理試點(diǎn)，2011年又將試點(diǎn)范圍拓展至二、三級(jí)醫(yī)院。2012年，作為市政府重點(diǎn)民生項(xiàng)目，市人力資源社會(huì)保障局、市民政局、市衛(wèi)生局、市老齡辦等十二個(gè)部門聯(lián)合制定了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，由市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)，并于當(dāng)年的7月1日正式實(shí)施。其主要內(nèi)容是：
（一）制度覆蓋全市380萬參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體人員。護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民一視同仁，實(shí)行統(tǒng)一的制度和待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保了制度的普惠性。
（二）保險(xiǎn)基金來源穩(wěn)定、渠道多元。目前，我市護(hù)理保險(xiǎn)基金來源渠道有兩個(gè)：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要通過從參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶按一定比例直接劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不需要另行繳費(fèi)。二是福彩公益金，每年從福彩公益金中劃轉(zhuǎn)2000萬元充實(shí)護(hù)理保險(xiǎn)基金。通過以上兩個(gè)渠道，每年可籌集護(hù)理保險(xiǎn)基金約3億元。
（三）對(duì)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行資格準(zhǔn)入。目前，我們只允許兩類機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域：一是經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，二是經(jīng)衛(wèi)生、民政部門批準(zhǔn)成立的具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)。這兩類機(jī)構(gòu)經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門資格審核合格后，方可開展長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保了服務(wù)的專業(yè)化水平。
（四）分層分類滿足不同參保人的醫(yī)養(yǎng)康護(hù)需求。我們將長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)細(xì)分為三類：一是病情較重、需長期保留各種管道或依靠呼吸機(jī)等設(shè)備維持生命體征的，入住二、三級(jí)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)，簡稱“專護(hù)”；二是患有慢性重病、長年臥床、生活無法自理的，入住具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，接受長期專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理和生活照料，簡稱“老護(hù)”；三是在家庭或沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院住，接受由定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登門提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，簡稱“家護(hù)”。護(hù)理對(duì)象的細(xì)分，為服務(wù)機(jī)構(gòu)提供更有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)提供了有效保障。
（五）不設(shè)起付線，報(bào)銷比例高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按現(xiàn)行規(guī)定，“專護(hù)”醫(yī)療護(hù)理費(fèi)由護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；“老護(hù)”和“家護(hù)”醫(yī)療護(hù)理費(fèi)由護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷96%，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%，對(duì)引導(dǎo)參保人更多地使用基層醫(yī)療護(hù)理資源起到了有力的促進(jìn)作用。
（六）實(shí)行按床日費(fèi)用“定額包干結(jié)算”。目前，“專護(hù)”病床按二級(jí)醫(yī)院每床日170元、三級(jí)醫(yī)院每床日200元，“老護(hù)”和“家護(hù)”病床按每床日60元的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，定額包干，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)，有效抑制了過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。
二、護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以來取得的成效
（一）保障了失能、半失能老年人的醫(yī)療護(hù)理權(quán)益。護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施近兩年來，共評(píng)估核準(zhǔn)享受待遇人員2.4萬人，平均年齡80歲，支付護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)籌金3億元，較好地滿足了失能、半失能老年人特殊醫(yī)療護(hù)理需求。
（二）緩解了“住院難、看病貴”問題。護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，分流了大批在醫(yī)院住院治療的失能、半失能老年人。目前，全市住院率穩(wěn)定在8%左右，“擠住院”問題得到有效緩解。同時(shí)，由于護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷比例高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“老護(hù)”和“家護(hù)”費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例平均為8.9%，大大低于住院水平。
（三）促進(jìn)了中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展。護(hù)理保險(xiǎn)制度通過有效的制度設(shè)計(jì)和穩(wěn)定的資金支持，使暫不具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠通過與社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作的方式，為失能、半失能老年人提供專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有效拓展了傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、特別是中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間。
（四）提高了醫(yī)保資金使用效益。從實(shí)際運(yùn)行情況看，三級(jí)醫(yī)院“專護(hù)”保險(xiǎn)金每床位支付金額僅為同類醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的1/23；“老護(hù)”和“家護(hù)”保險(xiǎn)金每床位支付金額僅為二、三級(jí)普通病房的1/8和1/18，達(dá)到了以較低支付成本購買較高醫(yī)療服務(wù)的效果。(青島市老齡工作委員會(huì)辦公室)
